Havacılıkta son hatayı genellikle pilotlar gerçekleştirdiğinden "insan faktörü=pilot faktörü" olarak görülmüştür. Hava kuvvetleri bu görüşü şu şekilde dile getirmiştir. "hatalı pilot yoktur, çünkü ölmüştür..." bu söz ölmek istemiyorsanız hata yapmayın olarak çevrilebilir. insan kaynaklı kazaların büyük bir kısmı pilot tarafından gerçekleştirilen kazalar olmasına rağmen tamamen pilot hatalı tutumu yanlıştır. pilot uçuşun kontrolünü gerçekleştiren havacılık personelinden sadece biridir. Fakat uçuşun gerçekleşebilmesi için teknik ekipten yer ekibine hava trafiği kontrolüne kadar birçok personel çalışması gerekmektedir. Verilen örneklerden de görüldürüğü gibi havacılık bir ekip işidir.
İnsan kaynaklı kazaların %82,9 gibi büyük kısmı pilot, %7,5 mekanik ve bakım personeli ve %9,6 gibi kısmı ise diğer havacılık personelleri tarafından gerçkleşmektedir.
pilotu hata yapmaya zorlayan nedenler ise ergonomi, mühendislik, bakım, teknik nedenler, hava trafik, yönetim organizasyon, planlama tıbbı veya psikolojiik nedenler olabilir. bu nedenle pilotu tek sorumluymuş gibi gösterilmesi doğru değildir.geniş perspektiften büyük resime bakılıp asıl sorumlunun bulunması gerekmektedir.
bir kaza durumu ile karşılaşıldığında insanların birbirlerini suçlayarak kendilerini aklaması yöntemi çokça karşılaşılan kolay yöntem olmasına rağmen asıl suçluyu bulmak ölüme neden olan veya olabilecek kazanın asıl suçlusu bulunması zordur fakat tekrar kaza ile karşılaşılmaması için yapılması gereken budur.
hata yapılmaması için ise ekibin eğitimli olmasının yanısıra disiplinli fiziksel performansının iyi, psikolojisi dengeli ve kontrol altında olması gerekmektedir.
insanlar sürekli hata yapan bir varlıktır. emniyetsiz davranışlar ise genellikle iki ana başlıkta toplanılmaktadır.
1. istenilmeden yapılan(dikkatsizlik, dalgınlık, yorgunluk, bilgi-beceri eksikliği)
-beceri hataları
-karar hataları
-algı hataları
2 bilerek istenilerek yapılan(kuralların çiğnenmesi)
-rutin ihlaller
-istisnai ihlaller
İnsan hatalarında seviyeler
1. seviye operatör hataları
-hatalar
-ihlaller
2. seviye hazırlayıcı unsurlar
-çevre
-pilot
-ekip
3. seviye süpervizör hataları (supervisor)
-yetersiz süpervizör
-operasyonun yanlış planlanması
-problemin düzeltilmemesi
-süpervizyon ihlali
4.seviye organizsayonel etkiler
-kaynak yönetimi
-kurumsal iklim
-operasyon süreci
Hava taşımacılığının diğer herhangi bir faaliyetle aynı yasal sürece tabi tutulması gerekir. Fakat bu tür yasal işlemlerin, kaza araştırmalarından tamamen ayrılması ve günlük operasyonlar sırasında emniyeti etkileyecek konuların tamamen açık ve dürüst bir şekilde raporlanmasının talep edilmesi kuruluşlardan beklenmektedir.
Havacılık operasyonlarının emniyetinden sorumlu olan personelin, yani uçak üzerinde çalışan ve geri planda bu operasyona lojistik ve doküman desteği sağlayan tüm çalışanların yaptığı işlerin sorumluluğunu ve hesap verilebilirliğini bilmesi emniyet açısından önemlidir. Bununla birlikte, eylemleri kazaya neden olmuş olanların davranış ve eylemlerinin, özellikle kurum kültürü ve sosyal kültür açısından daha geniş bağlamda tam olarak anlaşılması ve bunun için alınan tedbirlerin öğrenilmesi gelecekte benzeri olayların yaşanmaması için en önemli faktördür.
Son yıllarda, havacılık uzmanları, havacılık güvenliğini ilgilendiren olaylarda yasal yollara başvurunun arttığını görmekte ve daha fazla endişe duymaktadır. Bu korkunun sebebi cezai yaptırımla karşılaşma korkusuyla personelin doğru bilgiyi paylaşmaması ve bunun sonucunda oluşacak emniyet açığıdır.
Uluslararası Seviyede Kanunlar
Uçak Kazaları ve Ciddi Olayların Devlet Soruşturması için standart referans ve dokümanlar Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesinin Ek 13 (Chicago Sözleşmesi) tarafından sağlanmaktadır. Ek 13, Devletlerin havacılık güvenliğini ve adaletin uygulanmasını sağlamakla yükümlü oldukları yükümlülükleri arasında akılcı denge sağlamaya davet etmektedir. Güvenlik verilerinin toplanması ve işlenmesi sistemlerine ait bilgilerin korunmasıyla ilgili yasal yol gösterici yönergeler, Ek 13’ün Ek E’sinde bulunabilir.
Avrupa Seviyesinde Kanunlar
AB yasalarına göre, soruşturma ve raporlama ile ilgili düzenlemeler bulunmaktadır. Tarihsel olarak, 21 Kasım 1994 tarihli Konsey Direktifi 94/56 / EC, sivil havacılık kazalarının ve olaylarının soruşturulmasına ilişkin temel ilkeleri belirlemiştir. Bunu Haziran 2003’te Avrupa Parlamentosu ve Konseyin 2003/42 / EC sayılı Sivil Havacılıkta Occurrence Raporlaması Hakkında Direktifi takip etmiştir. 94/56 Konsey Direktifinin amacı, AB hukuku uyarınca ICAO Ek 13’in standartlarını değiştirmek olmuştur. Sivil havacılıkta kaza ve olayların soruşturulması ve önlenmesi hakkında 996/2010 Sayılı Tüzüğün yasaya geçişi ile 94/56 sayılı Direktif yürürlükten kaldırılmış ve yeni mevzuatla değiştirilmiştir. 20 Nisan 2014’te sivil havacılık olaylarının raporlanması, analizi ve takibi ile ilgili 376/2014 sayılı Tüzük yürürlüğe girmiştir.
Son olarak belirtmek gerekir ki; kuralları bilmemek normal hukuk sisteminde mazeret olarak kabul edilmediği gibi sonuçları çok daha vahim olabilecek bu sektör için kuralları öğrenmek gereklidir.
İnsan kaynaklı kazaların %82,9 gibi büyük kısmı pilot, %7,5 mekanik ve bakım personeli ve %9,6 gibi kısmı ise diğer havacılık personelleri tarafından gerçkleşmektedir.
pilotu hata yapmaya zorlayan nedenler ise ergonomi, mühendislik, bakım, teknik nedenler, hava trafik, yönetim organizasyon, planlama tıbbı veya psikolojiik nedenler olabilir. bu nedenle pilotu tek sorumluymuş gibi gösterilmesi doğru değildir.geniş perspektiften büyük resime bakılıp asıl sorumlunun bulunması gerekmektedir.
bir kaza durumu ile karşılaşıldığında insanların birbirlerini suçlayarak kendilerini aklaması yöntemi çokça karşılaşılan kolay yöntem olmasına rağmen asıl suçluyu bulmak ölüme neden olan veya olabilecek kazanın asıl suçlusu bulunması zordur fakat tekrar kaza ile karşılaşılmaması için yapılması gereken budur.
hata yapılmaması için ise ekibin eğitimli olmasının yanısıra disiplinli fiziksel performansının iyi, psikolojisi dengeli ve kontrol altında olması gerekmektedir.
insanlar sürekli hata yapan bir varlıktır. emniyetsiz davranışlar ise genellikle iki ana başlıkta toplanılmaktadır.
1. istenilmeden yapılan(dikkatsizlik, dalgınlık, yorgunluk, bilgi-beceri eksikliği)
-beceri hataları
-karar hataları
-algı hataları
2 bilerek istenilerek yapılan(kuralların çiğnenmesi)
-rutin ihlaller
-istisnai ihlaller
İnsan hatalarında seviyeler
1. seviye operatör hataları
-hatalar
-ihlaller
2. seviye hazırlayıcı unsurlar
-çevre
-pilot
-ekip
3. seviye süpervizör hataları (supervisor)
-yetersiz süpervizör
-operasyonun yanlış planlanması
-problemin düzeltilmemesi
-süpervizyon ihlali
4.seviye organizsayonel etkiler
-kaynak yönetimi
-kurumsal iklim
-operasyon süreci
Hava taşımacılığının diğer herhangi bir faaliyetle aynı yasal sürece tabi tutulması gerekir. Fakat bu tür yasal işlemlerin, kaza araştırmalarından tamamen ayrılması ve günlük operasyonlar sırasında emniyeti etkileyecek konuların tamamen açık ve dürüst bir şekilde raporlanmasının talep edilmesi kuruluşlardan beklenmektedir.
Havacılık operasyonlarının emniyetinden sorumlu olan personelin, yani uçak üzerinde çalışan ve geri planda bu operasyona lojistik ve doküman desteği sağlayan tüm çalışanların yaptığı işlerin sorumluluğunu ve hesap verilebilirliğini bilmesi emniyet açısından önemlidir. Bununla birlikte, eylemleri kazaya neden olmuş olanların davranış ve eylemlerinin, özellikle kurum kültürü ve sosyal kültür açısından daha geniş bağlamda tam olarak anlaşılması ve bunun için alınan tedbirlerin öğrenilmesi gelecekte benzeri olayların yaşanmaması için en önemli faktördür.
Son yıllarda, havacılık uzmanları, havacılık güvenliğini ilgilendiren olaylarda yasal yollara başvurunun arttığını görmekte ve daha fazla endişe duymaktadır. Bu korkunun sebebi cezai yaptırımla karşılaşma korkusuyla personelin doğru bilgiyi paylaşmaması ve bunun sonucunda oluşacak emniyet açığıdır.
Uluslararası Seviyede Kanunlar
Uçak Kazaları ve Ciddi Olayların Devlet Soruşturması için standart referans ve dokümanlar Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesinin Ek 13 (Chicago Sözleşmesi) tarafından sağlanmaktadır. Ek 13, Devletlerin havacılık güvenliğini ve adaletin uygulanmasını sağlamakla yükümlü oldukları yükümlülükleri arasında akılcı denge sağlamaya davet etmektedir. Güvenlik verilerinin toplanması ve işlenmesi sistemlerine ait bilgilerin korunmasıyla ilgili yasal yol gösterici yönergeler, Ek 13’ün Ek E’sinde bulunabilir.
Avrupa Seviyesinde Kanunlar
AB yasalarına göre, soruşturma ve raporlama ile ilgili düzenlemeler bulunmaktadır. Tarihsel olarak, 21 Kasım 1994 tarihli Konsey Direktifi 94/56 / EC, sivil havacılık kazalarının ve olaylarının soruşturulmasına ilişkin temel ilkeleri belirlemiştir. Bunu Haziran 2003’te Avrupa Parlamentosu ve Konseyin 2003/42 / EC sayılı Sivil Havacılıkta Occurrence Raporlaması Hakkında Direktifi takip etmiştir. 94/56 Konsey Direktifinin amacı, AB hukuku uyarınca ICAO Ek 13’in standartlarını değiştirmek olmuştur. Sivil havacılıkta kaza ve olayların soruşturulması ve önlenmesi hakkında 996/2010 Sayılı Tüzüğün yasaya geçişi ile 94/56 sayılı Direktif yürürlükten kaldırılmış ve yeni mevzuatla değiştirilmiştir. 20 Nisan 2014’te sivil havacılık olaylarının raporlanması, analizi ve takibi ile ilgili 376/2014 sayılı Tüzük yürürlüğe girmiştir.
Son olarak belirtmek gerekir ki; kuralları bilmemek normal hukuk sisteminde mazeret olarak kabul edilmediği gibi sonuçları çok daha vahim olabilecek bu sektör için kuralları öğrenmek gereklidir.